Trigger 4 : Myasthenia Gravis

          Pak Kasim (70 tahun) dibawa anaknya ke poliklinik mata karena mengeluh penglihatan ganda pada mata kanan sejak 4 hari yang lalu. Kelopak mata kanan pak Kasim juga terlihat agak jatuh sehingga separuh matanya tertutup. Pada pemariksaan ditemukan kelopak mata superior dekstra ptosis, diplopia, sementara visus tidak dapat ditemukan. Menurut pak Kasim kepada dokter yang memeriksanya, akhir-akhir ini ia agak sulit bernafas.

Dokter segera mengirim pak Kasim ke bagian imunologi klinik. Dokter menduga pak Kasim mengalami penyakit autoimun yang menyerang otot rangka akibat proses penuaan, sehingga otot rangakanya lumpuh akibat serangan antibody pada area mioneural junction.

STEP 1 

1. Myasthenia Gravis : Suatu kelaianan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka.
2. Kelopak mata Superior Dekstra Ptosis : kelopak mata atas bagian kanan yang setengah menutup
3. Diplopia : keadaan dimana penglihatan manjadi ganda/berbayang
4. Visus : ketajaman/kejernihan penglihatan.
5. Imunologi klinik :
   
   - Ilmu yang mempelajari kekebalan daya tahan tubuh.
   - Ilmu yang mempelajari tentang penyakit yang disebabkan oleh gangguan terhadap system
      kekebalan tubuh
6. Autoimun :
   
         - Sifat imunitas yang tertuju pada diri sendiri.
         - Kegagalan suatu organism untuk mengenai bagian dari dirinya sendiri sehingga dia menyerang
            jaringan sehat pada tubuh manusia.
7. Antibody : System kekebalan tubuh.
8. Penuaan : Proses salami yang dialami oleh makhluk hidup, penuaan terjadi pada sel-sel tubuh makhluk hidup tersebut
9. Mioneural junction : Pertautan pada sel-sel saraf.

STEP 2 :

1. Apa penyebab kelopak mata superior dekstra ptosis pada pak kasim?
2. Apa hubungan myasthenia gravis dengan keadaan sulit bernafasnya yang terjadi pada pak kasim?
3. Bagaimana cara mencegah penuaan?
4. Bagaimana penyakit autoimun menyerang otot rangka akibat proses penuan myasthenia gravis?
5. Kenapa otot rangka mudah lumpuh pada penderita M.G?
6. Jelaskan secara fisiologi proses penuaan?
7. Apa pemeriksaan menunjang myasthenia gravis?
8. Kenapa pada saat pemeriksaan yang dilakukan dokter pada pak Kasim visus tidak dapat ditemukan?
9. Anatomi otot yang menggerakkan mata?

STEP 3 :

1. Kenapa autoimun menyerang otot rangka akibat dari proses penuaan yang menyebabkan otot tersebut tidak bisa bekerja secara optimal dan dapat melumpuhkan system kerja tubuh manusia.
2. Karena autoimun menyerang otot-otot rangka pada thorax yaitu m. intercostalis interma dan eksterma
3. L.O
4. L.O
5. Akibat serangan antibody pada area mioneural junction dan autoimun menyerang pada otot rangka.
6. Penuaan terjadi pada sel dan molekul dan kejadian yang terjadi pada system saraf dan hormone Berawal dari konsep bertumbuh pada sel tubuh. Selanjutnya sel-sel tersebut mengalami penuaan yang berujung pada kematian sel ini semua disebut “life spon”.
7. Pemeriksaan menunjang : 
   - Melakukan pemeriksaan imun
   - Pemeriksaan fisik
8. Kareana terjadinya ptosis pada mata pak kasim, jadi kita tidak bisa malakukan visus
9. Anatomi otot yang menggerakan mata (L.O)

STEP 4 :

STEP 5 :
L.O Learning Object

1. Defenisi penuaan, pencegahan penuaan dini
2. Proses terjadinya penuaan
3. Defenisi Myasthenia Gravis
4. Proses terjadinya Myasthenia Gravis pada otot rangka
5. Anatomi otot wajah dan kepala
6. Anatomi os cranium
7. Anatomi articulatio pada wajah
8. Histology dari MioNeural Junction
9. Pemeriksaan fisik dan menjaga Myasthenia Gravis

STEP 6 :

          Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat di hindari. menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri / mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang di derita

Constantindes, 1994

Pencegahan penuaan dini 

• Memperbaiki sirkulasi darah pada kulit dengan asupan nutrisi dan bahan-bahan yang mengandung antioksidan
• Banyak mengkonsumsi sayur dan buah segar
• Perbanyak minum air putih 2,5 liter/hari untuk menjaga kelembapan kulit
• Meminum the hijau minimal 2 cangkir sehari karena the hijau banyak mengandung antioksidan
• Olahraga teratur
• Kelola stress dengan selalu berfikir postif
• Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala yang diperlukan dan sesuai kondisi masing-masing indivdu
• Pencegahna dari nradikal bebas
• Menghindari cahaya matahari pada jam 10.00-15.00

3 fase proses penuaan

Menurut Dr. Maria Sulindro, direktur medis Pasadena anti-aging, AS, Proses penuaan tidak terjadi serta merta melainkan secara bertahap dan secara garis besar dapat dibagi menjadi 3 fase.

Fase 1
Pada saat mencapai usia 25-35 tahun. Pada masa ini produksi hormone mulai berkurang dan mulai terjadi kerusakan sel tapi tidak memberi pengaruh pada kesehatan. Tubuh pun masih bugar terus.

Fase 2
Pada usia 35-45 tahun, produksi hormon sudah menurun sebanyak 25%. Tubuh pun mulai mengalami penuaan. Pada masa ini, mata mulai mengalami rabun dekat sehingga perlu menggunakan kacamata berlensa plus, rambut mulai beruban, stamina tubuh pun berkurang. Bila pada masa ini dan sebelumnya, anda melakukan gaya hidup yang tidak sehat bisa berisiko terkena kanker.

Fase 3
Terjadi pada usia 45 tahun ke atas. Pada masa ini produksi hormon sudah berkurang hingga akhirnya berhenti sama sekali. Kaum perempuan mengalami masa yang disebut menopause sedangkan kaum proa mengalami masa andropause. Pada masa ini kulit  pun menjadi kerung karena mengalami dehidrasi, tubuh menjadi cepat capek. Berbagai penyakit degeneratif seperti diabetes, osteoporosis, hipertensi dan penyakit jantung koroner mulai menyerang.

Masih menurut dr. Maria Sulindro, cepat lambatnya penuaan, 30% dipengaruhi oleh faktor genetika, kalau anggota keluarga cenderung  awet muda. Anda pun besar kemungkinan akan berpenampilan awet muda. Sedangkan proses penuaan selanjutnya tergantung dari gaya hidup, gaya hidup yang penuh stres, kurang istirahat, banyak makan makanan berlemak dan berkalori tinggi, kurang gerak serta hidup di lingkungan yang penuh polusi akan merusak sel sehingga menjadi lebih tua. Akibatnya , anda pun mengalami penuaan usia biologik.

http://www.infokulit.com/

Myasthenia Gravis

• suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang digunakan secara terus menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. MG juga merupakan syndrome klinis akibat kegagalan transmisi neuromuskuler yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor asetil kolin oleh auto inti body.
•  gangguan fungsi neuromuscular yang disebabkan oleh adanya antibody terhadap reseptor asetilkolin pada persambungan neuromuscular. Ketidakmampuan tautan neuromuscular untuk menghantarkan cukup sinyal dari serabut saraf ke serabut otot mengakibatkan kelumpuhan otot.

Ciri-ciri/gejala:

http://www.dana.org/

• Kelemahan otot volunter berfluktuasi terutama otot wajah dan otot ekstraokuler
• Kelemahan otot meningkat saat beraktivitas
• Kekuatan otot kembali pulih setelah istirahat
• Kesulitan menelan (dysphagia)
• Ptosis seolah-olah mata seperti orang mengantuk
• Diplopia
• Dysarthria (sulit berbicara)

Terapi penyembuhan:

• Pemberian obat antikolinesterase (seperti neostigmine dan pyridostigmine). Obat ini berfungsi untuk menguatkan kembali kerja otot sekaligus memperbaiki sistem saraf otot.
• Tindakan operasi juga dapat dilakukan. Hal ini sengaja dilakukan untuk pengambilan kelenjar thymus (Thymectomy), karena kelenjar inilah yang memproduksi antigen-antigen liar. Operasi ini sangat baik dilakukan pada pasien yang berumur dibawah 55 tahun. Dengan dilakukannya pembuangan kelenjar thymus kondisi pasien MG secara berangsur akan membaik.
• Selain itu bisa juga dilakukan plasmapheresis (pertukaran plasma). Plasmapheresis berguna untuk memperbaiki gejala myasthenia gravis. Terapi ini dilakukan dengan penukaran plasma sebanyak 2 sampai 3 liter. 

STEP 7:

          Pada  MG ini antibody diproduksi dalam jumlah banyak sekalipun tidak ada kuman yang masuk.Antibody tersebut akan menyerang bagian-bagian tertentu organ tubuh manusia itu sendiri akibatnya akan mengalami kerusakan pada organ yang diserang dan melumpuhkan sitem kerja manusia.Pada MG ini antibody yang diproduksi tersebut akan menyerang ketautan saraf dan otot.

          Pada neuro muscular junction ini terdapat zat penghantar berupa acetil kolin yang berhubungan dengan asetil kolin reseptor untuk menggerakkan otot.Pada MG ini antibody yang diproduksi akan menghancurkan reseptor sehingga fungsi otot menjadi lumpuh.Otot yang paling sering adalah otot di wilayah mata sekitar wajah bahkan otot pernapasan.

Penyimpangan system imun

Yaitu terjadinya proses penyimpanagan pada seluruh jaringan baik morfologis maupun gangguan fungsional :

• Gangguan Morfologis
  Tidak berkembanganya secara normal kelenjar thymus sehingga mengakibatkan defesensi pada limfosit T
• Gangguan Fungsional
  Misalnya gangguan fungsi homostatis pada system imun sehingga dapat menimbulkan kelainan yang dinamakan “Autoimun”.Sistem melihat konfigyrasi tubuh sendiri (self)akibatnya respon imun ditujukan pada jaringan tubuh sendiri yang berdampak merugikan tubuh.Gangguan system imun inilah yang mengakibatkan terjadinya MG.
• Gangguan Surveilans / Perondaan
  Misalnya gangguan akan tidak bekerjanya sitem pemantauan sel tubuh sehingga akhirnya sel-sel abnormal berkembang biak diluar kendali,yang menimbulkan penyakit pertumbuhan ganas.
  Ex : tumor dan kanker

Anatomi otot wajah dan kepala

http://www.drlevy.net/

Dahi,puncak kepala,pelipis:

     - M.occipitofrontalis àVenter frontalis dan Venter occipitalis

     - M.temporoparietalis

Daun telinga, auricular

     - M.auricularis anterior

     - M.auricularis posterior

     - M.auricularis superior

Rima palpebrarum

     - M.orbicularis oculi à Pars orbitalis, pars palpebrale, Pars lacrimale

     - M.depressor supercii

     - M.corrugator supercii

     - M.procerus

Hidung

     - M.nasalis

     - M.depressor septi nasi

Mulut :

     - M.orbicularis oris à Pars labialis, Pars Marginalis

     - M.buccinator

     - M.levator labii superioris

     - M.depressor labii inferioris

     - M.mentalis

     - M.transversus menti

     - M.depressor anguli oris

     - M.risorius

     - M.levator anguli oris

     - M.zygomaticus major

     - M.zygomaticus minor

     - M.levator labii superioris alaquae nasi

Leher:

     - M.platysma 

Otot-otot mata

Otot Ekstrinsik mata :

     - M. Levatoor palpebrae superior

     - M. Rectus Superior

     - M. Rectus medialis

     - M. Rectus Inferior

     - M. Obligus Inferior

Otot Intrinsik mata :

     - M. Spinchteer papillae

     - M. Ciliaris

Anatomi os cranium

http://www.cliffsnotes.com/

Neurocranium

     - Os Frontal

     -Os Parietal

     -Os Occipitalis

     -Os Temporalle

     -Os Speniodale

     -Os Ethmoidale

Splanchno Cranium

     -Maxilla

     -Mandibula

     -Os Platinum

     -Os Zygomatycum

     -Os Lacrimale

     -Os Nasale

     -Os Vomer

Tautan (Sutura os cranium)

• Sutura lamboidea (occip dan os parietal)
• Sutura sagitalis (antara ossa parietal)
• Sutura coronalis (frontal dan parietal)
• Sutura squamosa (temporal dan parietal)
• Sutura parriotomas toidea (parital proc.mastoideus)
• Sutura frontalis (sphenoid dan frontal)
• Sutura spheno maxillaries (sphenoid dan maxilla)
• Sutura maxilla lacrimaris (maxilla dan os lacrima)
• Sutura zygomaticum maxillaries
• Sutura zygomaticum temporalis (zygomaticus dan temporal)

Articulatio temporo mandibularis untuk menggerakkan rahang bawah (proc.condyloideus dengan os temporal )

Histology MioNeural Junction

Fisiologis MioNeural Junction

• Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate).
• Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps.
• Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik.
• Adanya Antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. 

Biokimia proses MioNeural Junction

Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap  berlangsung dalam 6 tahap, yaitu:

1. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:
   
   Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA
2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.
3. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps
4. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut.
5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut:
   
   Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin
6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin. 

Anamnesa

Biasanya pada MG memiliki cirri-ciri :

1. Kesulitan berbicara (dysarthria)
2. Kesulitan meelan (dyphagia)
3. Kelopak mata turun
4. Penglihatan ganda (dyphophia)
5. Kepala cenderung jatuh kedepan/belakang karena oto leher yang lemah
6. Memiliki suara parau

• Pemeriksaan penunjang
  Tes darah dikerjakan untuk menentukan keadaan antibody tertentu di dalam serum (missal: AChR –mudolatin antybodies,antis tratronal antybodies)tingginya kadar dari antibody tersebut dapat mengidentifikasikan adanya MG.
   
• Pemeriksaan fisik dan neurologi
  Melibatkan pemeriksaan otot dan reflex.pada MG dapat menyebabkan pergerakan mata yang abnormal.Untuk memeriksa kekuatan otot lengan dan tungkai pasien diminta untuk mempertahankan posisi melawan resitensi selama beberapa periode.Kelemahan yang terjadi pada pemeriksaan ini disebut “Fatigabilitas”.

• Pemeriksaan radiologi
  Dapat dilakukan mendeteksi adanya pembesaran thymoma yang umum terjadi pada MG.

Kesimpulan

       Penuaan menyebabkan system kerja tubuh mengalami penurunan yang dsertai denagn penyimpangan system imun pada tubuh. Akibat gangguan fungsional dari penyimpangan system imun  tersebut menyerang tubuh kita sendiri yang disebut dengan “autoimun”. Antibody menyerang pertautan saraf dan otot (MNJ) yang mengakibatkan kelumpuhan pada ott rangka yang paling sering terjadi pada otot wajah dan otot pernapasan.

DAFTAR PUSTAKA

Vinay Kumar,Ramzi S.Cotran,2005.Buku Ajar Patologi Robbin Edisi 7.Jakarta : Penerbit Buku Kedokeran EGC

Chandrasoma,Clive R.Taylor,2002.Ringkasan Patologi Anatomi .Bandung : Pustaka Graha

Anderson Sylvia,2008.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit .Jakarta : Penerbit Buku Kedokeran EGC

Putz,R. Pabst,R. Pabst, Atlas Anatomi Manusia Sobotta  Edisi 22 Jilid 1. Jakarta: EGC

Lesson,C.Roland; Lesson,Thomas.S dan Anthony A.Paparo, Buku  Ajar Histologi  Edisi 5. Jakarta: EGC

Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Murray,Robert.K ; Granner,Daryl.K dan Victor W.rodwell, Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta:EGC 

Trigger 3 : Fraktur Columna Vertebralis

          Ketika motor yang diboncengi Ibu Rahmah bertabrakan dengan sebuah becak yang sedang melaju kencang, Ibu Rahmah (45 tahun) terjatuh.Ia merasakan sakit pada pinggangnya dan tidak bisa duduk. Ibu Rahmah segera dibawa ke Rumah Sakit. Pada pemeriksaan ditemukan kaki kanan tidak bisa digerakkan ,ada edem disertai nyeri tekan pada areal lumbal kanan, rasa sensorik dan reflex fisiologis hilang pada tungkai kanan. Pada Rontgen foto areal lumbal terlihat discuss intervertebra L3 - 4 robek dan gambaran kompresi fraktur pada area itu. Dokter menganjurkan Ibu Rahmah dirawat untuk penyembuhan fraktur tulang yang sempurna.

STEP 1 :

1. Fraktur : patah atau retak pada tulang, terputusnya suatu jaringan pada tulang terputusnya suatu jaringan pada tulang.
2. Columna vertebralis : lengkungan yang terbentuk dari ruas tulang belakang satu sama lain dihubungkan oleh sendi.
3. Edem : pembengkakan pada bagian tubuh.
4. Nyeri tekan : nyeri akibat penekanan.
5. Lumbal : tulang belakang pada daerah pinggang.
6. Sensorik : saraf yang menerima rangsangan.
7. Reflex fisiologis : reflex normal, gerak tubuh pada alat gerak.
8. Rontgen : pemeriksaan radiologi yang menggunakan sinar-x.
9. Discus intervertebra : bantalan antara tulang vertebra yang di bentuk oleh tulang rawan.
10. Kompresi : fraktur pada columna vertebralis.

STEP 2 :

1. Bagaimana cara penyembuhan (remodelling) tulang yang fraktur pada columna vertebralis?
2. Bagaimana cara mengetahui apakah seseorang itu mengalami fraktur?
3. Bagaimana pertolongan pertama pada fraktur columna vertebralis?
4. Apa saja jenis-jenis fraktur?
5. Apa histologi dari discus intervertebra?
6. Apakah penyebab hilangnya rasa sensorik dan reflex fisiologis pada tungkai kanan?
7. Bagaimana remodelling pada tulang rawan?
8. Sebutkan anatomi tulang columna vertebralis?
9. Organ apa yang terganggu akibat fraktur pada lumbal?
10. Otot – otot apa saja yang terdapat pada punggung, pinggang, panggul.

STEP 3 :

1. LO
2. Pemeriksaan fisik terdiri dari :
        - Inspeksi (look) seperti pembengkakan, mengalami  perubahan bentuk dan warna
        - Palpasi (feel) seperti ada rasa tekanan atau nyeri
        - Gerakan (moving) mengalami keterbatasan gerakPemeriksaan penunjang :- Laboratorium : contohnya pengambilan urine dan sampel darah
   - Radiologi : contohnya foto rontgen
3. Diangkat dengan hati-hati dengan tidak merubah posisi dan melatakkan pada alas yang keras agar posisi tulang tidak berubah.
4. Jenis-jenis fraktur:
        - komplit fraktur : fraktur pada seluruh garis tengah tulang
        - Closed fraktur : tidak mengalami robek pada fraktur
        - Open fraktur : mengalami robek pada kulit dan tulang terlihat keluar
        - Kompresi : fraktur pada columna vertebralis
        - Spiral
        - Patologi
        - Oblig
5. Terdiri dari tulang rawan yaitu tulang rawan fibrosa.
6. Karena terganggunya medulla spinalis di dalam columna vertebralis (pada lumbalis) yang disana terdapat saraf-saraf sensorik yang menghantarkan impuls dari otak ke bagian tubuh.
7. Tidak terjadi remodeling pada tulang rawan yang disebabkan oleh tidak terdapatnya pembuluh darah karena disini sebagai transportasi asupan gizi untuk tulang. Biasanya tulang rawan yang robek digantikan oleh jaringan pengikat dan biasanya pada waktu 5 tahun kedepan korban akan mengeluh sakit pada daerah tulang rawan.
8. Anatomi columna vertebralis:
        - Cervical ( mempunyai 7 ruas)
        - Thoracal ( mempunyai 12 ruas)
        - Lumbal ( mempunyai 5 ruas)
        - Sacrum ( mempunyai 5 ruas yang bergabung tanpa discus intervertebralis)
        - Os coccygea (mempunyai 4 ruas yang bersendi dengan basis sacrum)
9. - medulla spinalis
   - vena
   - arteri
   - nervus
   Yang semuanya ini terdapat didalam columna vertebralis.
10. LO

STEP 4 :

STEP 5 :

1. Definisi fraktur columna vertebralis
2. Anatomi otot punggung,pinggangdan pinggul dan anatomi tulang columna vertebralis
3. Histology tulang rawan pada discus intervertebralis
4. Bentuk - bentuk pemeriksaan pada fraktur columna vertebralis
5. Jenis - jenis fraktur
6. Fisiologi remodeling pada tulang dan tulang rawan
7. Histology osifikasi pada tulang
8. Jalur reflex pada medulla spinalis
   
   

STEP 6 :

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer S.C & Bare B.G, 2001) atau setiap retak atau patah pada tulang yang utuh (Reeves C.J, Roux G & Lockhart R, 2001).

http://id.wikipedia.org

http://uleegle.wordpress.com/

Fraktur columna vertebralis adalah patah tulang (fraktur) kompresi yg terjadi karena tulang bagian belakang patah / runtuh.

Fraktur terdiri dari :

1. Cidera stabil
   Jika bagian yang terkena tekanan hanya medula spinalis anterior komponen vertebrata tidak bergeser dengan pergerakan normal. Contohnya : fraktur kompresi dan burst fraktur.
2. Cidera tidak stabil
   Cidera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posterior rusak/robek, fraktur medula spinalis disebut sebagai cidera tidak stabil.

Jenis fraktur kompresi pada columna vertebralis :

1. Fraktur kompresi anterior lateral.
   Fraktur kompresi anterior corpus biasanya disebabkan oleh trauma jenis flexi kompesi yang berlebihan terjadi pada tempat dengan mobilitas maximum.
2. Fraktur kompresi vertikal.
   Fraktur  ini terjadi di daerah cervical dan lumbal tempat yang mungkin dilakukan terikan maximal dari kolumna vertebralis.

Lokasi terjadinya fraktur pada kasus

Discus Intervertebralis

Histology Discus Intervertebralis

1.nukleus kondrosit

2.serat kolagen

3.lakuna

4.deretan kondrosit

5.matriks tulang rawan

6.serat kolagen

Bentuk Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik :

1. Inspeksi (look)Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur terbuka).
2. Palpasi (feel)Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test.
3. Gerakan (moving)Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur.

Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :
   * Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
   * Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.
   * Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena
      cidera (untuk membandingkan dengan yang normal)
   * Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
2.  Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
   * Darah rutin,
   * Faktor pembekuan darah,
   * Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),
   * Urinalisa,
   * Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).
3. Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.
   Komplikasi :
   Penyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.

http://www.infofisioterapi.com/

STEP 7 :

• Anatomi otot punggung
  - m. Teres major.
  - m. Infra spinatus.
  - m. Ramboides major.
  - m. Latistimus dorsi.

• Otot – otot punggung lateral
  - m. Illio costalis lumborum.
  - m. Illio costalis thoracalis.
  - m. Illio costalis cervicis.
  - m. Longiss simus thoracis.
  - m. Longiss simus capitis.
  - m. Splenius cervicis.
  - Mm. Intertransversal medialis lumborum.
  - Mm. Intertransversal thoracis.
  - m. Splenius capitis.
  - Mm. Levatores costarum.
  

• Otot – otot punggung medial
  - Mm. Interspinalis lumborum.
  - Mm. Interspinalis thoracalis.
  - Mm. Interspinalis cervicis.
  - m. Spinalis thoracis.
  - m. Spinalis cervicis.
  - m. Spinalis capitis.
  - Mm. Rotatores.
       1. Mm. Rotatores cerviccis.
       2. Mm. Rotatores thoracis.
       3. Mm. Rotatores lumborum.
  - Mm. Multificial.
  - m. Semispinalis thoracis.
  - m. Semispinalis cervicis.
  - m. Semispinalis capitis.

• Anatomi otot panggul.
  - m. okageus.
  - m. Levator ani.
  - m. Pubo oksigeus dan pubo rektalis.

• Otot panggul bagian dorsal
  - m. Gluteus maximus.
  - m. Gluteus medius.
  - m. Gluteus medimus.
  - m. Ceturatoriuus internus.
  - m. Gemelllus superior.
  - m. Gemellus inferior.
  - m. Quadratus femoris.
  - m. Gluteus minimus.
  - m. Gluteus piriformis.

• Otot panggul bagian ventral
  -m. Illiacus.
  -m. Psoas major.
  -m. Psoas minor.

Anatomi Columna Vertebralis

1. Tulang vertebrae cervicalis (ada 17).
   C1 disebut atlas
   C2 disebut axis
   Pada c1 dan c2 tidak terdapat discus intervertebralis.
2. Tulang vertebralis thoracalis (ada 12 ruas)
   Pada tulang ini bersendi dengan os costalis melalui fovea costalis corporis dan transversalis.
3. Tulang vertebrae lumbalis (ada 5 ruas)
   Mempunyai corpus yang paling besar dengan ciri khas terdapat processus mammilaris.
4. Os sacrum (terdapat 5 ruas)
   Tidak mempunyai discus karena tulang tsb menyatu. Berbentuk seperti segitiga, mempunyai 5 facies :
   - Facies ventralis : facies pelvis karna menghadap ke pelvis.
   - Facies dorsalis
   - Facies ventro corosal : basis os sacrii yang bersendi dengan lumbal 5.
   - Facies lateralis yang bersendi dengan os illiaca.
   - Facies condolis : apex os sacrii bersendi dengan os coccygeus.

• Medula spinalisterdapat didalam canalis vertebralis dibentuk oleh gabungan columna vertebralis, yang diteruskan oleh medula oblingata masuk ke columna vertebralis mulai dari c1 (atlas).
  
• Pada os sacrum / vertebrae sacralis terdapat meatus canalis sacralis. Canalis sacralis letaknya terpisah dari canalis vertebralis.
  
• Pembagian columna vertebralis
  1.Columna anterior terbentuk dari ligamen longitudinal dan 2/3 bagian anterior dari corpus vertebrae
     dan Discus angulus vertebralis.
  2.Columna media terbentuk dari 1/3 bagian posterior dari corpus vertebralis, discus dan annulus
      vertebralis.
  3.Columna posterior terbentuk dari pediculus, sendi-sendi permukaan, arcus tulang posterior, ligamen
      interspinosa dan supra spinosa.
  
• Discus intervertebralisTerletak antara bagian corpus inferior yang atas dengan bagian corpus superior yang bawah discus ini memberikan sifat flexibelitas pada tulang belakang yang fungsinya sebagai penyokongan beban pada discus oleh 2 sendi facies.
  

Histologi tulang rawan pada discus :

Intervertebralis yaitu kartilago fibrosa.

• Struktur mikroskopis :
       1.Serat kolagen tebal dan padat.
       2.Kondrosit.
       3.Lakuna kapsul.
       4.Kondroblas.
•  Struktur makaroskopis :
       1.Putih tidak transparan, padat, kaku.
       2.Sel-sel berderet di atas serat kolagen.
       3.Bahan dasar amorf lebih banyak mengandung kondrain sulfat.
       4.Tidak mengandung perikardium.
       5.Tidak terdapat sendiri tapi bergabung dengan tulang rawan hialin atau jaringan dibawahnya.

1.nukleus kondrosit

2.serat kolagen

3.lakuna

4.deretan kondrosit

5.matriks tulang rawan

6.serat kolagen

Histologi tulang sejati

1.Lamela sirkumferensial dalam            7.Lamela sirkumferensial luar
2.kanalikuli                                          8.Lamela

3.Osteon (sistem havers)                      9.Lakuna

   a.Kanalis (havers) sentralis                10. Osteon (sistem havers)

   b.Lamela                                          11. Linia cementalis

   c.Lakuna                                          12. Lamela interstisialis

4.Linia cementalis

5.Lamela interstisialis

6.Kanal (volkmann) perforans

Jenis fraktur

• Lokasi
  
  Fraktur terjadi pada tulang dimana saja pada diafisis, metafisis, epifisis / intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi  sendi, maka disebut dislokasi fraktur.
• Luas
  Terbagi menjadi fraktur lengkap atau komplit dan tidak lengkap / retak.
• Konfigurasi
  Dilihat dari garis frakturnya dapat dibagi :
  - Transversal (mendatar).
     Fraktur sepanjang garis tengah tulang.
  - Oblik (miring).
     Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.
  - Spiral
     Memuntir seputar batang tulang.
  - Kominutif
     Terdapat lebih dari terdapat lebih dari garis fraktur.
  - Greenstick
     Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah dan sisi lainnya membengkak.
  - Depresi.
     Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan 
     wajah).
  - Kompresi
     Fraktur dimana juga tulang mengalami kompresi / terjadi pada tulang belakang.
• Hubungan antar bagian fraktur
  
  - Undisplaced : fraktur yang masih berhubungan.
  - Displaced : fraktur yang terpisah jauh.
• Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar.
  
  - Fraktur terbuka : jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar.
  - Fraktur tertutup : jika tidak ada hubungan antara tulang dengan dunia luar.

http://sehat-enak.blogspot.com/

http://sehat-enak.blogspot.com/

Remodelling

Keseimbangan antara aktifitas antara osteoblast dan osteoclast menyebabkan tulang terus menerus diperbaharui atau mengalami remodelling. Osteoclast membuat terowongan dalam tulang korteks yang diikuti oleh osteoblast. Pada kerangka manusia terjadi sekitar 5% tulang yang mengalami remodelling oleh 2juta unit remodelling hilang.

Remodelling melalui deposisi dan absorbsi.

Oshifikasi adalah proses pengulangan yaitu dari tulang rawan jadi tulang keras. Oshifikasi ada 2 :

1. Osifikasi kondral
   Pembentukan tulang keras dan tulang rawan, contohnya: tulang pipa dan tulang pendek.
2. Osifikasi desmal
   Pembentukan tulang keras dan jaringan mesenkim, contohnya: tulang pipih.

Osifikasi dimulai dari mesenkim memassuki daerah osifikasi bila daerah tsb mengandung pembuluh darah membentuk osteoblas dan jika tidak mengandung pembuluh darah maka akan membentuk kondroblast.

Remodelling tulang rawan

1. Penumbuhan interspisial.
2. Penumbuhan oposisional.

Umumnya patah tulang sembuh melalui osifikasi endokondral. Ketika tulang mengalami cidera, fragmen tulang tidak hanya ditambal dengan jaringan parut,, namun tulang mengalami regenerasi sendiri. Mengutip pendapat Smeltzer (2002), tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

Tahap Inflamasi.  Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira lima hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).  Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998)

http://lukmanrohimin.blogspot.com/

Kesimpulan

       Pada fraktur columna vertebralis kita dapat mengetahui anatomi, fisiologi, histologi, dan remodelling tulang sejati dan tulang rawan, yang mana ada beberapa pemeriksaan penunjang pada fraktur columna vertebralis tersebut. 

DAFTAR PUSTAKA :

Guyton.2009.fisiologi kedokteran edisi 2.EGC : jakarta.