Trigger 4 : Myasthenia Gravis

          Pak Kasim (70 tahun) dibawa anaknya ke poliklinik mata karena mengeluh penglihatan ganda pada mata kanan sejak 4 hari yang lalu. Kelopak mata kanan pak Kasim juga terlihat agak jatuh sehingga separuh matanya tertutup. Pada pemariksaan ditemukan kelopak mata superior dekstra ptosis, diplopia, sementara visus tidak dapat ditemukan. Menurut pak Kasim kepada dokter yang memeriksanya, akhir-akhir ini ia agak sulit bernafas.

Dokter segera mengirim pak Kasim ke bagian imunologi klinik. Dokter menduga pak Kasim mengalami penyakit autoimun yang menyerang otot rangka akibat proses penuaan, sehingga otot rangakanya lumpuh akibat serangan antibody pada area mioneural junction.

STEP 1 

1. Myasthenia Gravis : Suatu kelaianan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka.
2. Kelopak mata Superior Dekstra Ptosis : kelopak mata atas bagian kanan yang setengah menutup
3. Diplopia : keadaan dimana penglihatan manjadi ganda/berbayang
4. Visus : ketajaman/kejernihan penglihatan.
5. Imunologi klinik :
   
   - Ilmu yang mempelajari kekebalan daya tahan tubuh.
   - Ilmu yang mempelajari tentang penyakit yang disebabkan oleh gangguan terhadap system
      kekebalan tubuh
6. Autoimun :
   
         - Sifat imunitas yang tertuju pada diri sendiri.
         - Kegagalan suatu organism untuk mengenai bagian dari dirinya sendiri sehingga dia menyerang
            jaringan sehat pada tubuh manusia.
7. Antibody : System kekebalan tubuh.
8. Penuaan : Proses salami yang dialami oleh makhluk hidup, penuaan terjadi pada sel-sel tubuh makhluk hidup tersebut
9. Mioneural junction : Pertautan pada sel-sel saraf.

STEP 2 :

1. Apa penyebab kelopak mata superior dekstra ptosis pada pak kasim?
2. Apa hubungan myasthenia gravis dengan keadaan sulit bernafasnya yang terjadi pada pak kasim?
3. Bagaimana cara mencegah penuaan?
4. Bagaimana penyakit autoimun menyerang otot rangka akibat proses penuan myasthenia gravis?
5. Kenapa otot rangka mudah lumpuh pada penderita M.G?
6. Jelaskan secara fisiologi proses penuaan?
7. Apa pemeriksaan menunjang myasthenia gravis?
8. Kenapa pada saat pemeriksaan yang dilakukan dokter pada pak Kasim visus tidak dapat ditemukan?
9. Anatomi otot yang menggerakkan mata?

STEP 3 :

1. Kenapa autoimun menyerang otot rangka akibat dari proses penuaan yang menyebabkan otot tersebut tidak bisa bekerja secara optimal dan dapat melumpuhkan system kerja tubuh manusia.
2. Karena autoimun menyerang otot-otot rangka pada thorax yaitu m. intercostalis interma dan eksterma
3. L.O
4. L.O
5. Akibat serangan antibody pada area mioneural junction dan autoimun menyerang pada otot rangka.
6. Penuaan terjadi pada sel dan molekul dan kejadian yang terjadi pada system saraf dan hormone Berawal dari konsep bertumbuh pada sel tubuh. Selanjutnya sel-sel tersebut mengalami penuaan yang berujung pada kematian sel ini semua disebut “life spon”.
7. Pemeriksaan menunjang : 
   - Melakukan pemeriksaan imun
   - Pemeriksaan fisik
8. Kareana terjadinya ptosis pada mata pak kasim, jadi kita tidak bisa malakukan visus
9. Anatomi otot yang menggerakan mata (L.O)

STEP 4 :

STEP 5 :
L.O Learning Object

1. Defenisi penuaan, pencegahan penuaan dini
2. Proses terjadinya penuaan
3. Defenisi Myasthenia Gravis
4. Proses terjadinya Myasthenia Gravis pada otot rangka
5. Anatomi otot wajah dan kepala
6. Anatomi os cranium
7. Anatomi articulatio pada wajah
8. Histology dari MioNeural Junction
9. Pemeriksaan fisik dan menjaga Myasthenia Gravis

STEP 6 :

          Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat di hindari. menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri / mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang di derita

Constantindes, 1994

Pencegahan penuaan dini 

• Memperbaiki sirkulasi darah pada kulit dengan asupan nutrisi dan bahan-bahan yang mengandung antioksidan
• Banyak mengkonsumsi sayur dan buah segar
• Perbanyak minum air putih 2,5 liter/hari untuk menjaga kelembapan kulit
• Meminum the hijau minimal 2 cangkir sehari karena the hijau banyak mengandung antioksidan
• Olahraga teratur
• Kelola stress dengan selalu berfikir postif
• Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala yang diperlukan dan sesuai kondisi masing-masing indivdu
• Pencegahna dari nradikal bebas
• Menghindari cahaya matahari pada jam 10.00-15.00

3 fase proses penuaan

Menurut Dr. Maria Sulindro, direktur medis Pasadena anti-aging, AS, Proses penuaan tidak terjadi serta merta melainkan secara bertahap dan secara garis besar dapat dibagi menjadi 3 fase.

Fase 1
Pada saat mencapai usia 25-35 tahun. Pada masa ini produksi hormone mulai berkurang dan mulai terjadi kerusakan sel tapi tidak memberi pengaruh pada kesehatan. Tubuh pun masih bugar terus.

Fase 2
Pada usia 35-45 tahun, produksi hormon sudah menurun sebanyak 25%. Tubuh pun mulai mengalami penuaan. Pada masa ini, mata mulai mengalami rabun dekat sehingga perlu menggunakan kacamata berlensa plus, rambut mulai beruban, stamina tubuh pun berkurang. Bila pada masa ini dan sebelumnya, anda melakukan gaya hidup yang tidak sehat bisa berisiko terkena kanker.

Fase 3
Terjadi pada usia 45 tahun ke atas. Pada masa ini produksi hormon sudah berkurang hingga akhirnya berhenti sama sekali. Kaum perempuan mengalami masa yang disebut menopause sedangkan kaum proa mengalami masa andropause. Pada masa ini kulit  pun menjadi kerung karena mengalami dehidrasi, tubuh menjadi cepat capek. Berbagai penyakit degeneratif seperti diabetes, osteoporosis, hipertensi dan penyakit jantung koroner mulai menyerang.

Masih menurut dr. Maria Sulindro, cepat lambatnya penuaan, 30% dipengaruhi oleh faktor genetika, kalau anggota keluarga cenderung  awet muda. Anda pun besar kemungkinan akan berpenampilan awet muda. Sedangkan proses penuaan selanjutnya tergantung dari gaya hidup, gaya hidup yang penuh stres, kurang istirahat, banyak makan makanan berlemak dan berkalori tinggi, kurang gerak serta hidup di lingkungan yang penuh polusi akan merusak sel sehingga menjadi lebih tua. Akibatnya , anda pun mengalami penuaan usia biologik.

http://www.infokulit.com/

Myasthenia Gravis

• suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang digunakan secara terus menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. MG juga merupakan syndrome klinis akibat kegagalan transmisi neuromuskuler yang disebabkan oleh hambatan dan destruksi reseptor asetil kolin oleh auto inti body.
•  gangguan fungsi neuromuscular yang disebabkan oleh adanya antibody terhadap reseptor asetilkolin pada persambungan neuromuscular. Ketidakmampuan tautan neuromuscular untuk menghantarkan cukup sinyal dari serabut saraf ke serabut otot mengakibatkan kelumpuhan otot.

Ciri-ciri/gejala:

http://www.dana.org/

• Kelemahan otot volunter berfluktuasi terutama otot wajah dan otot ekstraokuler
• Kelemahan otot meningkat saat beraktivitas
• Kekuatan otot kembali pulih setelah istirahat
• Kesulitan menelan (dysphagia)
• Ptosis seolah-olah mata seperti orang mengantuk
• Diplopia
• Dysarthria (sulit berbicara)

Terapi penyembuhan:

• Pemberian obat antikolinesterase (seperti neostigmine dan pyridostigmine). Obat ini berfungsi untuk menguatkan kembali kerja otot sekaligus memperbaiki sistem saraf otot.
• Tindakan operasi juga dapat dilakukan. Hal ini sengaja dilakukan untuk pengambilan kelenjar thymus (Thymectomy), karena kelenjar inilah yang memproduksi antigen-antigen liar. Operasi ini sangat baik dilakukan pada pasien yang berumur dibawah 55 tahun. Dengan dilakukannya pembuangan kelenjar thymus kondisi pasien MG secara berangsur akan membaik.
• Selain itu bisa juga dilakukan plasmapheresis (pertukaran plasma). Plasmapheresis berguna untuk memperbaiki gejala myasthenia gravis. Terapi ini dilakukan dengan penukaran plasma sebanyak 2 sampai 3 liter. 

STEP 7:

          Pada  MG ini antibody diproduksi dalam jumlah banyak sekalipun tidak ada kuman yang masuk.Antibody tersebut akan menyerang bagian-bagian tertentu organ tubuh manusia itu sendiri akibatnya akan mengalami kerusakan pada organ yang diserang dan melumpuhkan sitem kerja manusia.Pada MG ini antibody yang diproduksi tersebut akan menyerang ketautan saraf dan otot.

          Pada neuro muscular junction ini terdapat zat penghantar berupa acetil kolin yang berhubungan dengan asetil kolin reseptor untuk menggerakkan otot.Pada MG ini antibody yang diproduksi akan menghancurkan reseptor sehingga fungsi otot menjadi lumpuh.Otot yang paling sering adalah otot di wilayah mata sekitar wajah bahkan otot pernapasan.

Penyimpangan system imun

Yaitu terjadinya proses penyimpanagan pada seluruh jaringan baik morfologis maupun gangguan fungsional :

• Gangguan Morfologis
  Tidak berkembanganya secara normal kelenjar thymus sehingga mengakibatkan defesensi pada limfosit T
• Gangguan Fungsional
  Misalnya gangguan fungsi homostatis pada system imun sehingga dapat menimbulkan kelainan yang dinamakan “Autoimun”.Sistem melihat konfigyrasi tubuh sendiri (self)akibatnya respon imun ditujukan pada jaringan tubuh sendiri yang berdampak merugikan tubuh.Gangguan system imun inilah yang mengakibatkan terjadinya MG.
• Gangguan Surveilans / Perondaan
  Misalnya gangguan akan tidak bekerjanya sitem pemantauan sel tubuh sehingga akhirnya sel-sel abnormal berkembang biak diluar kendali,yang menimbulkan penyakit pertumbuhan ganas.
  Ex : tumor dan kanker

Anatomi otot wajah dan kepala

http://www.drlevy.net/

Dahi,puncak kepala,pelipis:

     - M.occipitofrontalis àVenter frontalis dan Venter occipitalis

     - M.temporoparietalis

Daun telinga, auricular

     - M.auricularis anterior

     - M.auricularis posterior

     - M.auricularis superior

Rima palpebrarum

     - M.orbicularis oculi à Pars orbitalis, pars palpebrale, Pars lacrimale

     - M.depressor supercii

     - M.corrugator supercii

     - M.procerus

Hidung

     - M.nasalis

     - M.depressor septi nasi

Mulut :

     - M.orbicularis oris à Pars labialis, Pars Marginalis

     - M.buccinator

     - M.levator labii superioris

     - M.depressor labii inferioris

     - M.mentalis

     - M.transversus menti

     - M.depressor anguli oris

     - M.risorius

     - M.levator anguli oris

     - M.zygomaticus major

     - M.zygomaticus minor

     - M.levator labii superioris alaquae nasi

Leher:

     - M.platysma 

Otot-otot mata

Otot Ekstrinsik mata :

     - M. Levatoor palpebrae superior

     - M. Rectus Superior

     - M. Rectus medialis

     - M. Rectus Inferior

     - M. Obligus Inferior

Otot Intrinsik mata :

     - M. Spinchteer papillae

     - M. Ciliaris

Anatomi os cranium

http://www.cliffsnotes.com/

Neurocranium

     - Os Frontal

     -Os Parietal

     -Os Occipitalis

     -Os Temporalle

     -Os Speniodale

     -Os Ethmoidale

Splanchno Cranium

     -Maxilla

     -Mandibula

     -Os Platinum

     -Os Zygomatycum

     -Os Lacrimale

     -Os Nasale

     -Os Vomer

Tautan (Sutura os cranium)

• Sutura lamboidea (occip dan os parietal)
• Sutura sagitalis (antara ossa parietal)
• Sutura coronalis (frontal dan parietal)
• Sutura squamosa (temporal dan parietal)
• Sutura parriotomas toidea (parital proc.mastoideus)
• Sutura frontalis (sphenoid dan frontal)
• Sutura spheno maxillaries (sphenoid dan maxilla)
• Sutura maxilla lacrimaris (maxilla dan os lacrima)
• Sutura zygomaticum maxillaries
• Sutura zygomaticum temporalis (zygomaticus dan temporal)

Articulatio temporo mandibularis untuk menggerakkan rahang bawah (proc.condyloideus dengan os temporal )

Histology MioNeural Junction

Fisiologis MioNeural Junction

• Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate).
• Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps.
• Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik.
• Adanya Antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. 

Biokimia proses MioNeural Junction

Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap  berlangsung dalam 6 tahap, yaitu:

1. Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:
   
   Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA
2. Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.
3. Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps
4. Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut.
5. Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut:
   
   Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin
6. Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin. 

Anamnesa

Biasanya pada MG memiliki cirri-ciri :

1. Kesulitan berbicara (dysarthria)
2. Kesulitan meelan (dyphagia)
3. Kelopak mata turun
4. Penglihatan ganda (dyphophia)
5. Kepala cenderung jatuh kedepan/belakang karena oto leher yang lemah
6. Memiliki suara parau

• Pemeriksaan penunjang
  Tes darah dikerjakan untuk menentukan keadaan antibody tertentu di dalam serum (missal: AChR –mudolatin antybodies,antis tratronal antybodies)tingginya kadar dari antibody tersebut dapat mengidentifikasikan adanya MG.
   
• Pemeriksaan fisik dan neurologi
  Melibatkan pemeriksaan otot dan reflex.pada MG dapat menyebabkan pergerakan mata yang abnormal.Untuk memeriksa kekuatan otot lengan dan tungkai pasien diminta untuk mempertahankan posisi melawan resitensi selama beberapa periode.Kelemahan yang terjadi pada pemeriksaan ini disebut “Fatigabilitas”.

• Pemeriksaan radiologi
  Dapat dilakukan mendeteksi adanya pembesaran thymoma yang umum terjadi pada MG.

Kesimpulan

       Penuaan menyebabkan system kerja tubuh mengalami penurunan yang dsertai denagn penyimpangan system imun pada tubuh. Akibat gangguan fungsional dari penyimpangan system imun  tersebut menyerang tubuh kita sendiri yang disebut dengan “autoimun”. Antibody menyerang pertautan saraf dan otot (MNJ) yang mengakibatkan kelumpuhan pada ott rangka yang paling sering terjadi pada otot wajah dan otot pernapasan.

DAFTAR PUSTAKA

Vinay Kumar,Ramzi S.Cotran,2005.Buku Ajar Patologi Robbin Edisi 7.Jakarta : Penerbit Buku Kedokeran EGC

Chandrasoma,Clive R.Taylor,2002.Ringkasan Patologi Anatomi .Bandung : Pustaka Graha

Anderson Sylvia,2008.Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit .Jakarta : Penerbit Buku Kedokeran EGC

Putz,R. Pabst,R. Pabst, Atlas Anatomi Manusia Sobotta  Edisi 22 Jilid 1. Jakarta: EGC

Lesson,C.Roland; Lesson,Thomas.S dan Anthony A.Paparo, Buku  Ajar Histologi  Edisi 5. Jakarta: EGC

Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Murray,Robert.K ; Granner,Daryl.K dan Victor W.rodwell, Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta:EGC