Trigger 3 : Fraktur Columna Vertebralis

          Ketika motor yang diboncengi Ibu Rahmah bertabrakan dengan sebuah becak yang sedang melaju kencang, Ibu Rahmah (45 tahun) terjatuh.Ia merasakan sakit pada pinggangnya dan tidak bisa duduk. Ibu Rahmah segera dibawa ke Rumah Sakit. Pada pemeriksaan ditemukan kaki kanan tidak bisa digerakkan ,ada edem disertai nyeri tekan pada areal lumbal kanan, rasa sensorik dan reflex fisiologis hilang pada tungkai kanan. Pada Rontgen foto areal lumbal terlihat discuss intervertebra L3 - 4 robek dan gambaran kompresi fraktur pada area itu. Dokter menganjurkan Ibu Rahmah dirawat untuk penyembuhan fraktur tulang yang sempurna.

STEP 1 :

1. Fraktur : patah atau retak pada tulang, terputusnya suatu jaringan pada tulang terputusnya suatu jaringan pada tulang.
2. Columna vertebralis : lengkungan yang terbentuk dari ruas tulang belakang satu sama lain dihubungkan oleh sendi.
3. Edem : pembengkakan pada bagian tubuh.
4. Nyeri tekan : nyeri akibat penekanan.
5. Lumbal : tulang belakang pada daerah pinggang.
6. Sensorik : saraf yang menerima rangsangan.
7. Reflex fisiologis : reflex normal, gerak tubuh pada alat gerak.
8. Rontgen : pemeriksaan radiologi yang menggunakan sinar-x.
9. Discus intervertebra : bantalan antara tulang vertebra yang di bentuk oleh tulang rawan.
10. Kompresi : fraktur pada columna vertebralis.

STEP 2 :

1. Bagaimana cara penyembuhan (remodelling) tulang yang fraktur pada columna vertebralis?
2. Bagaimana cara mengetahui apakah seseorang itu mengalami fraktur?
3. Bagaimana pertolongan pertama pada fraktur columna vertebralis?
4. Apa saja jenis-jenis fraktur?
5. Apa histologi dari discus intervertebra?
6. Apakah penyebab hilangnya rasa sensorik dan reflex fisiologis pada tungkai kanan?
7. Bagaimana remodelling pada tulang rawan?
8. Sebutkan anatomi tulang columna vertebralis?
9. Organ apa yang terganggu akibat fraktur pada lumbal?
10. Otot – otot apa saja yang terdapat pada punggung, pinggang, panggul.

STEP 3 :

1. LO
2. Pemeriksaan fisik terdiri dari :
        - Inspeksi (look) seperti pembengkakan, mengalami  perubahan bentuk dan warna
        - Palpasi (feel) seperti ada rasa tekanan atau nyeri
        - Gerakan (moving) mengalami keterbatasan gerakPemeriksaan penunjang :- Laboratorium : contohnya pengambilan urine dan sampel darah
   - Radiologi : contohnya foto rontgen
3. Diangkat dengan hati-hati dengan tidak merubah posisi dan melatakkan pada alas yang keras agar posisi tulang tidak berubah.
4. Jenis-jenis fraktur:
        - komplit fraktur : fraktur pada seluruh garis tengah tulang
        - Closed fraktur : tidak mengalami robek pada fraktur
        - Open fraktur : mengalami robek pada kulit dan tulang terlihat keluar
        - Kompresi : fraktur pada columna vertebralis
        - Spiral
        - Patologi
        - Oblig
5. Terdiri dari tulang rawan yaitu tulang rawan fibrosa.
6. Karena terganggunya medulla spinalis di dalam columna vertebralis (pada lumbalis) yang disana terdapat saraf-saraf sensorik yang menghantarkan impuls dari otak ke bagian tubuh.
7. Tidak terjadi remodeling pada tulang rawan yang disebabkan oleh tidak terdapatnya pembuluh darah karena disini sebagai transportasi asupan gizi untuk tulang. Biasanya tulang rawan yang robek digantikan oleh jaringan pengikat dan biasanya pada waktu 5 tahun kedepan korban akan mengeluh sakit pada daerah tulang rawan.
8. Anatomi columna vertebralis:
        - Cervical ( mempunyai 7 ruas)
        - Thoracal ( mempunyai 12 ruas)
        - Lumbal ( mempunyai 5 ruas)
        - Sacrum ( mempunyai 5 ruas yang bergabung tanpa discus intervertebralis)
        - Os coccygea (mempunyai 4 ruas yang bersendi dengan basis sacrum)
9. - medulla spinalis
   - vena
   - arteri
   - nervus
   Yang semuanya ini terdapat didalam columna vertebralis.
10. LO

STEP 4 :

STEP 5 :

1. Definisi fraktur columna vertebralis
2. Anatomi otot punggung,pinggangdan pinggul dan anatomi tulang columna vertebralis
3. Histology tulang rawan pada discus intervertebralis
4. Bentuk - bentuk pemeriksaan pada fraktur columna vertebralis
5. Jenis - jenis fraktur
6. Fisiologi remodeling pada tulang dan tulang rawan
7. Histology osifikasi pada tulang
8. Jalur reflex pada medulla spinalis
   
   

STEP 6 :

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer S.C & Bare B.G, 2001) atau setiap retak atau patah pada tulang yang utuh (Reeves C.J, Roux G & Lockhart R, 2001).

http://id.wikipedia.org

http://uleegle.wordpress.com/

Fraktur columna vertebralis adalah patah tulang (fraktur) kompresi yg terjadi karena tulang bagian belakang patah / runtuh.

Fraktur terdiri dari :

1. Cidera stabil
   Jika bagian yang terkena tekanan hanya medula spinalis anterior komponen vertebrata tidak bergeser dengan pergerakan normal. Contohnya : fraktur kompresi dan burst fraktur.
2. Cidera tidak stabil
   Cidera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posterior rusak/robek, fraktur medula spinalis disebut sebagai cidera tidak stabil.

Jenis fraktur kompresi pada columna vertebralis :

1. Fraktur kompresi anterior lateral.
   Fraktur kompresi anterior corpus biasanya disebabkan oleh trauma jenis flexi kompesi yang berlebihan terjadi pada tempat dengan mobilitas maximum.
2. Fraktur kompresi vertikal.
   Fraktur  ini terjadi di daerah cervical dan lumbal tempat yang mungkin dilakukan terikan maximal dari kolumna vertebralis.

Lokasi terjadinya fraktur pada kasus

Discus Intervertebralis

Histology Discus Intervertebralis

1.nukleus kondrosit

2.serat kolagen

3.lakuna

4.deretan kondrosit

5.matriks tulang rawan

6.serat kolagen

Bentuk Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik :

1. Inspeksi (look)Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur terbuka).
2. Palpasi (feel)Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test.
3. Gerakan (moving)Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur.

Pemeriksaan Penunjang :

1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :
   * Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
   * Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.
   * Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang tidak terkena
      cidera (untuk membandingkan dengan yang normal)
   * Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
2.  Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
   * Darah rutin,
   * Faktor pembekuan darah,
   * Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),
   * Urinalisa,
   * Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).
3. Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut.
   Komplikasi :
   Penyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik.

http://www.infofisioterapi.com/

STEP 7 :

• Anatomi otot punggung
  - m. Teres major.
  - m. Infra spinatus.
  - m. Ramboides major.
  - m. Latistimus dorsi.

• Otot – otot punggung lateral
  - m. Illio costalis lumborum.
  - m. Illio costalis thoracalis.
  - m. Illio costalis cervicis.
  - m. Longiss simus thoracis.
  - m. Longiss simus capitis.
  - m. Splenius cervicis.
  - Mm. Intertransversal medialis lumborum.
  - Mm. Intertransversal thoracis.
  - m. Splenius capitis.
  - Mm. Levatores costarum.
  

• Otot – otot punggung medial
  - Mm. Interspinalis lumborum.
  - Mm. Interspinalis thoracalis.
  - Mm. Interspinalis cervicis.
  - m. Spinalis thoracis.
  - m. Spinalis cervicis.
  - m. Spinalis capitis.
  - Mm. Rotatores.
       1. Mm. Rotatores cerviccis.
       2. Mm. Rotatores thoracis.
       3. Mm. Rotatores lumborum.
  - Mm. Multificial.
  - m. Semispinalis thoracis.
  - m. Semispinalis cervicis.
  - m. Semispinalis capitis.

• Anatomi otot panggul.
  - m. okageus.
  - m. Levator ani.
  - m. Pubo oksigeus dan pubo rektalis.

• Otot panggul bagian dorsal
  - m. Gluteus maximus.
  - m. Gluteus medius.
  - m. Gluteus medimus.
  - m. Ceturatoriuus internus.
  - m. Gemelllus superior.
  - m. Gemellus inferior.
  - m. Quadratus femoris.
  - m. Gluteus minimus.
  - m. Gluteus piriformis.

• Otot panggul bagian ventral
  -m. Illiacus.
  -m. Psoas major.
  -m. Psoas minor.

Anatomi Columna Vertebralis

1. Tulang vertebrae cervicalis (ada 17).
   C1 disebut atlas
   C2 disebut axis
   Pada c1 dan c2 tidak terdapat discus intervertebralis.
2. Tulang vertebralis thoracalis (ada 12 ruas)
   Pada tulang ini bersendi dengan os costalis melalui fovea costalis corporis dan transversalis.
3. Tulang vertebrae lumbalis (ada 5 ruas)
   Mempunyai corpus yang paling besar dengan ciri khas terdapat processus mammilaris.
4. Os sacrum (terdapat 5 ruas)
   Tidak mempunyai discus karena tulang tsb menyatu. Berbentuk seperti segitiga, mempunyai 5 facies :
   - Facies ventralis : facies pelvis karna menghadap ke pelvis.
   - Facies dorsalis
   - Facies ventro corosal : basis os sacrii yang bersendi dengan lumbal 5.
   - Facies lateralis yang bersendi dengan os illiaca.
   - Facies condolis : apex os sacrii bersendi dengan os coccygeus.

• Medula spinalisterdapat didalam canalis vertebralis dibentuk oleh gabungan columna vertebralis, yang diteruskan oleh medula oblingata masuk ke columna vertebralis mulai dari c1 (atlas).
  
• Pada os sacrum / vertebrae sacralis terdapat meatus canalis sacralis. Canalis sacralis letaknya terpisah dari canalis vertebralis.
  
• Pembagian columna vertebralis
  1.Columna anterior terbentuk dari ligamen longitudinal dan 2/3 bagian anterior dari corpus vertebrae
     dan Discus angulus vertebralis.
  2.Columna media terbentuk dari 1/3 bagian posterior dari corpus vertebralis, discus dan annulus
      vertebralis.
  3.Columna posterior terbentuk dari pediculus, sendi-sendi permukaan, arcus tulang posterior, ligamen
      interspinosa dan supra spinosa.
  
• Discus intervertebralisTerletak antara bagian corpus inferior yang atas dengan bagian corpus superior yang bawah discus ini memberikan sifat flexibelitas pada tulang belakang yang fungsinya sebagai penyokongan beban pada discus oleh 2 sendi facies.
  

Histologi tulang rawan pada discus :

Intervertebralis yaitu kartilago fibrosa.

• Struktur mikroskopis :
       1.Serat kolagen tebal dan padat.
       2.Kondrosit.
       3.Lakuna kapsul.
       4.Kondroblas.
•  Struktur makaroskopis :
       1.Putih tidak transparan, padat, kaku.
       2.Sel-sel berderet di atas serat kolagen.
       3.Bahan dasar amorf lebih banyak mengandung kondrain sulfat.
       4.Tidak mengandung perikardium.
       5.Tidak terdapat sendiri tapi bergabung dengan tulang rawan hialin atau jaringan dibawahnya.

1.nukleus kondrosit

2.serat kolagen

3.lakuna

4.deretan kondrosit

5.matriks tulang rawan

6.serat kolagen

Histologi tulang sejati

1.Lamela sirkumferensial dalam            7.Lamela sirkumferensial luar
2.kanalikuli                                          8.Lamela

3.Osteon (sistem havers)                      9.Lakuna

   a.Kanalis (havers) sentralis                10. Osteon (sistem havers)

   b.Lamela                                          11. Linia cementalis

   c.Lakuna                                          12. Lamela interstisialis

4.Linia cementalis

5.Lamela interstisialis

6.Kanal (volkmann) perforans

Jenis fraktur

• Lokasi
  
  Fraktur terjadi pada tulang dimana saja pada diafisis, metafisis, epifisis / intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi  sendi, maka disebut dislokasi fraktur.
• Luas
  Terbagi menjadi fraktur lengkap atau komplit dan tidak lengkap / retak.
• Konfigurasi
  Dilihat dari garis frakturnya dapat dibagi :
  - Transversal (mendatar).
     Fraktur sepanjang garis tengah tulang.
  - Oblik (miring).
     Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.
  - Spiral
     Memuntir seputar batang tulang.
  - Kominutif
     Terdapat lebih dari terdapat lebih dari garis fraktur.
  - Greenstick
     Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah dan sisi lainnya membengkak.
  - Depresi.
     Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan 
     wajah).
  - Kompresi
     Fraktur dimana juga tulang mengalami kompresi / terjadi pada tulang belakang.
• Hubungan antar bagian fraktur
  
  - Undisplaced : fraktur yang masih berhubungan.
  - Displaced : fraktur yang terpisah jauh.
• Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar.
  
  - Fraktur terbuka : jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar.
  - Fraktur tertutup : jika tidak ada hubungan antara tulang dengan dunia luar.

http://sehat-enak.blogspot.com/

http://sehat-enak.blogspot.com/

Remodelling

Keseimbangan antara aktifitas antara osteoblast dan osteoclast menyebabkan tulang terus menerus diperbaharui atau mengalami remodelling. Osteoclast membuat terowongan dalam tulang korteks yang diikuti oleh osteoblast. Pada kerangka manusia terjadi sekitar 5% tulang yang mengalami remodelling oleh 2juta unit remodelling hilang.

Remodelling melalui deposisi dan absorbsi.

Oshifikasi adalah proses pengulangan yaitu dari tulang rawan jadi tulang keras. Oshifikasi ada 2 :

1. Osifikasi kondral
   Pembentukan tulang keras dan tulang rawan, contohnya: tulang pipa dan tulang pendek.
2. Osifikasi desmal
   Pembentukan tulang keras dan jaringan mesenkim, contohnya: tulang pipih.

Osifikasi dimulai dari mesenkim memassuki daerah osifikasi bila daerah tsb mengandung pembuluh darah membentuk osteoblas dan jika tidak mengandung pembuluh darah maka akan membentuk kondroblast.

Remodelling tulang rawan

1. Penumbuhan interspisial.
2. Penumbuhan oposisional.

Umumnya patah tulang sembuh melalui osifikasi endokondral. Ketika tulang mengalami cidera, fragmen tulang tidak hanya ditambal dengan jaringan parut,, namun tulang mengalami regenerasi sendiri. Mengutip pendapat Smeltzer (2002), tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus, penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

Tahap Inflamasi.  Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira lima hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

Tahap Pembentukan Kalus. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi). Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).  Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.

Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C, 1998)

http://lukmanrohimin.blogspot.com/

Kesimpulan

       Pada fraktur columna vertebralis kita dapat mengetahui anatomi, fisiologi, histologi, dan remodelling tulang sejati dan tulang rawan, yang mana ada beberapa pemeriksaan penunjang pada fraktur columna vertebralis tersebut. 

DAFTAR PUSTAKA :

Guyton.2009.fisiologi kedokteran edisi 2.EGC : jakarta.